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通知公告

關于進一步規范省直基本醫療保險門診慢性病申報及鑒定流程的通知

2019-08-27 10:55:23

河南省社會保障局文件

豫社?!?019】35號

 

關于進一步規范省直基本醫療保險門診慢性病申報及鑒定流程的通知

 

各省直參保單位、有關定點醫療機構:

為進一步加強和規范省直門診慢性病管理工作,根據 《河南省省直職工基本醫療保險實施辦法 》(豫政〔2001〕51號 ) 和《 河南省省直職工基本醫療保險門診慢性病管理暫行辦法 》 ( 豫勞社 療〔2001〕1 3 號 )規定 , 現就省直職工基本醫療保險門診慢性病申報及鑒定的有關問題通知如下。

一、申報

(一)申報時間

門診慢性病每年集中鑒定兩次,申報日期分別為4月和10月。

(二)申報材料

1、《河南省省直基本醫療保險參保人員門診慢性病申請表》(附件1)。參保人員原則上只能選擇一家具有申報病種診療資格的省直基本醫療保險門診慢性病定點醫療機構(附件2)作為本人門診慢性病申報和診療定點醫院(以下簡稱就診醫院)。申報時,在該醫院醫???辦)領取《河南省省直基本醫療保險參保人員門診慢性病申請表》,由診治醫師根據其一年內相關病歷和檢查資料如實填寫病情摘要。每張申請表只能填報個病種。

2、相關病歷、檢查資料復印件(加蓋醫院病案室章)

3、參保人員需將申報材料放入檔案袋,并在檔案袋封面注明申請人姓名、單位名稱、申請病種、聯系人手機號碼。申報多個病種的,每個病種分別準備一套申報材料。

(三)申報受理

就診醫院醫???辦)負責受理參保人員提供的門診慢性病申報材料,對不符合要求的可不予受理,并告知原因。

 

二、初審

初審工作由就診醫院負責組織實施。就診醫院組織相關醫療保險醫學專家,按照《河南省省直基本醫療保險門診慢性病鑒定標準》(附件3)對參保人員申報資料進行初審,由醫學專家填寫《河南省省直基本醫療保險門診慢性病初審鑒定表》(附件4)。初審合格的,按病種進行分類整理,于申報次月10日前,將《河南省省直基本醫療保險門診慢性病初審通過人員名單》紙質及電子版(附件5)報送省社會保障局,《河南省省直基本醫療保險門診慢性病初審鑒定表》以及申報材料由就診醫院留存備查。初審不合格的,由就診醫院告知申報人員,并負責做好相關解釋工作。

 

三、體檢

省社會保障局根據初審通過人數、病種等情況確定承擔體檢工作的定點醫療機構(以下簡稱體檢醫院),按照就診醫院與體檢醫院相分離的原則確定每個申報人員的體檢時間和醫院,將體檢安排發至各體檢醫院,并組織醫保醫學專家開展體檢工作。體檢醫院負責通知在本院參加體檢的參保人員體檢的具體時間、地點和注意事項,體檢醫院負責匯總體檢情況,于體檢結束后3日內將填寫好的《河南省省直基本醫療保險門診慢性病終審鑒定表》(附件6)、體檢資料報送省社會保障局。參保人員無故未按規定時間和地點參加體檢的,視為自動終止申報程序

 

四、終審

省社會保障局從省直基本醫療保險醫學專家庫中隨機抽取專家,組織對參保人員的體檢結果進行終審鑒定。

 

五、待遇辦理

省社會保障局對終審鑒定通過人員名單進行分類、匯總,并發送至各就診醫院。就診醫院于10日內組織終審鑒定通過人員填寫《河南省省直基本醫療保險門診慢性病就診醫院登記表》(附件7),并將表格收齊后統一報送省社會保障局備案。自備案后次月起,終審鑒定通過人員開始享受門診慢性病待遇,就診醫院要為其建立門診慢性病病歷檔案,完整記錄病情變化及診療情況。

 

六、有關事項

(一)關于異地安置人員的申報。已經辦理異地安置手續的參保人員本人或委托他人向省社會保障局申報,不再參加初審和體檢,直接進入終審,申報時間、申報材料同上。

(二)關于直接進入終審病種的鑒定。申報骨髓增生異常綜征、再生障礙性貧血、炎癥性腸病(慢性潰瘍性結腸炎、克羅恩病)和甲狀腺功能亢進等4個病種的參保人員,不再進行初審、體檢,直接進入終審鑒定。由就診醫院于體檢結束后將其申報材料報送省社會保障局。申報程序、申報時間、申報材料同上。

(三)關于不能參加體檢的情況處理。通過初審的參保人員,因病住院、因事外出等原因,不能參加體檢的,由本人或家屬填寫《延期參加省直門診慢性病體檢申請表》(附件8),于體檢期間交至體檢醫院,省社會保障局將保留其體檢資格,可于下次集中鑒定時直接參加體檢。

因長期臥床不起、無法自主行動等原因,不能參加體檢的,由本人或家屬填寫《省直門診慢性病不能參加體檢人員情況登記表》(附件9),于體檢期間交至體檢醫院,體檢結束后,由體檢醫院組織醫保醫學專家進行隨訪鑒定,鑒定結果于10個工作日內報省社會保障局。

(四)定點醫療機構應嚴格遵循鑒定工作程序化、鑒定程序規范化、鑒定專家權威化、鑒定依據標準化的原則,堅持“兩公開、兩禁止”,即公開鑒定程序、公開鑒定標準、嚴禁暗箱操作、嚴禁違規違紀,按照《河南省直基本醫療保險門診慢性病鑒定標準》組織開展初審工作,不得擅自降低或提高鑒定標準,確保鑒定工作公平、公正、公開。各就診醫院參加體檢人員的終審通過率不得低于70%。終審通過率為65%-70%(不含70%)的,省社會保障局將對就診醫院負責人進行約談,責令就診醫院限期整改,整改不力的將進行通報批評;終審通過率低于65%(不含65%)的,將按照《定點醫療機構服務協議》相關條款扣除其醫療服務質量保證金,并取消其慢性病定點資格

(五)關于日常鑒定。異體器官移植、慢性腎功能不全(包括透析和非透析)、冠心病(冠狀動脈搭橋或支架置入)、惡性腫瘤、結核病為日常鑒定病種。參保人員將申報材料準備齊后可隨時報送至省社會保障局,省社會保障局按批次組織醫保醫學專家進行鑒定。

精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執性精神病)、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙等6種精神類疾病可隨時申報,申報人員攜帶《河南省省直基本醫療保險參保人員門診重癥慢性病申請表》、具有精神障礙診療資質的醫療衛生機構出具的診斷證明或嚴重精神障礙管理治療工作辦公室(嚴重精神障礙患者管理項目辦)出具的在管證明報送至省社會保障局,申報資料受理后3個工作日內作出鑒定結論。

(六)就診醫院和體檢醫院要指定專人負責省直門診慢性病申報受理、體檢、待遇辦理等項工作,積極向參保人員做好相關政策的宣傳解釋工作。參保單位要將本通知精神及時告知本單位參保人員。工作中遇到問題,要及時與省社會保障局溝通。

本通知未盡事項,按照相關政策規定執行。

附件:1.河南省省直基本醫療保險參保人員門診慢性病申請表

2.河南省省直基本醫療保險門診慢性病定點醫療機構名單

3.河南省省直基本醫療保險門診慢性病鑒定標準

4.河南省省直基本醫療保險門診慢性病初審鑒定表

5.河南省省直基本醫療保險門診慢性病初審通過人

6.河南省省直基本醫療保險門診慢性病終審鑒定表

7.河南省省直基本醫療保險門診慢性病就診醫院登記表

8.延期參加省直門診慢性病體檢申請表

9.省直門診慢性病不能參加體檢人員情況登記表

 

2019年8月5

 

【官方原文如下】:

 

 

 

 

 

 

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